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采用徐毓才建议,我国医改将不再是难题

发布日期:2018-03-15  浏览次数:1051

陕西食品网讯

近日,著名医改专家、陕西省山阳县卫计局副局长徐毓才在《财经》发表了题为《医疗腐败的“毒瘤”能被医改根治吗?》的文章,指出我国公立医疗机构药价虚高、回扣泛滥以及由此而引发的药物滥用、医保基金浪费、医患冲突等一系列问题的根源在于政府主导的药品集中招标采购,“层层把关”实际上是“层层吃手”。并提出解决这一问题的唯一办法在于:实施政府只管医保支付价政策,不要再以任何名义直接干预公立医疗机构的药品采购价,把确定药品实际采购价的权力归还给医疗机构这个真正的采购主体,并建立降低药品采购成本收益归医院的机制,以此调动医疗机构主动降低药品采购价的动力,政府再根据竞争后的实际采购价动态调整医保支付价。

我国医改最为严重问题就是药价虚高、回扣泛滥以及由此而引发的一系列严重问题,只要把这个问题解决好了,就解决了当前医改最主要的问题,这一问题的灾难性被严重低估。看完徐毓才先生的文章后,笔者发现其不愧为来自于实践的真正的医改专家。8年新医改,各级政府累计投入超过7.6万亿,力度强度不但超过我国历史任何一个时期,且远高于发达国家,但老百姓看病却更贵、更难,真正的原因并不是有关部门宣称的医改是“世界难题”,而在于有关部门出台的两项政策(药品集中招标采购和差价率管制)对于治理药价虚高、回扣泛滥的问题,非但不能解决问题,反而适得其反!只要我们按照徐毓才的办法,我国医改一点也不难。

何以见得?

首先,我国公立医疗机构药价虚高、回扣泛滥完全是药品集中招标采购和零差率这两项不当管制政策合力倒逼的结果。

有关部门认为,我国公立医疗机构药价虚高、药物滥用的原因有两点:一是每个医院分散采购不具备规模优势;二是市场化的“逐利机制”与医疗服务的公益性相悖。基于这两点,有关部门提出了省级药品集中招标采购(把全省公立医疗机构的量集中在一起提高讨价还价的能力)和零差率(“破除医院逐利机制”)这两项政策。实际上的效果却与改革的初衷适得其反。

徐毓才指出,在2009年之前,基层医疗机构的药品购销和零售药店一样,购销价格以及购销利润率都由市场竞争确定,不受政府干预,基层医生没有药品回扣;新医改后,两项政策首先在基层医疗机构推行,结果却是药价虚高、回扣泛滥迅速蔓延到基层。

徐毓才指出的现象,得到了大量媒体报道的证实:

2010年,央视曝光了药价虚高1300%的芦笋片丑闻,给医生的回扣为80元,占到中标价的43.5%;

2011年,央视《招出来的高药价》曝光了药价虚高2000%的克林霉素磷酸酯注射液丑闻,北京公立医院医生收受的药品回扣占到中标价的40%;

2013年央视《漳州医疗父辈,何以全线失守》曝光了漳州医疗腐败案,全市公立医疗机构100%涉案,无一例外,药价的50%用于回扣;

2015年,全国人大代表、广西花红药业董事长韦飞燕指出:“10多年来,政府实施药品招标30多次,但却‘越招越高’。”“公立医院销售的90%以上的药品都有降价空间,价格砍掉50%,一点问题都没有。”

2016年,央视《高药价下的高回扣》节目曝光了上海、湖南两地药价虚高近10倍、医生收受的回扣占到药价40%的丑闻。

……

有关部门精心设计的政策实施结果为何适得其反呢?原因很简单,行政权力干预市场,必然破坏正常的市场竞争体系,并滋生巨大的权力寻租空间。

市场经济的本质和灵魂是竞争,市场主体之间的竞争无处不在、无时不有,不可避免。没有正常的公开价格竞争,就必然产生隐性交易的竞争!由于卫生行政部门并不是真正的药品采购者和使用者,因此“政府主导”下的“集中采购”无论怎么样花样翻新都改变不了其“行政统一定价”的本质。在公立医疗机构的药品采购价格被政府部门事先确定的情况下,药品生产经营企业在向医疗机构销售药品时就无法开展公开的价格竞争,不得不开展地下隐性交易的竞争。

再者,逐利是人的本性。“天下熙熙,皆为利来;天下攘攘,皆为利往”。任何限制、禁止逐利的措施都非但不可能奏效,而且会适得其反,导致“地下逐利”的泛滥。零差率管制禁止医院公开获利,导致药企无法以正当合法的让利竞争获取交易机会,就不得不以“隐性交易”的方式——暗中给医生提供回扣——争夺交易机会。

由此可见,政府主导的药品集中招标采购与零差率这两项政策叠加在一起,其结果就是破坏正常的市场竞争体系,让公开的价格竞争机制失灵,倒逼药企不得不开展“高定价、大回扣”的地下隐性交易竞争。

在市场经济的大环境下,禁止医疗市场化的必然结果就是形成一个地下的医疗市场化体系。新医改8年来,我国公立医院的药品购销从出厂到入院直至销售给患者形成了一个完整的地下市场化体系,其中的隐性利益链不但包括医生,还包括政府有关部门的官员、医院院长、科室主任、医药代表等等。目前,据媒体报道药品在公立医院销售的利益分配比例以中标价为基数大体如下:

这样一个体系和比例是谁设计和建立的呢?为什么会形成这样的一个体系和比例呢?其实,这个体系和比例不是哪个人、哪个部门设计的结果,而是禁止医药市场化政策所倒逼的地下市场竞争结果。

为什么医生的回扣占比最大呢?我国的药品生产企业数量5000多家,生产数万种药品,而即便一家三甲医院常用药品品规也不过2000左右,医药代表的数量之多更是无法统计,彼此竞争非常激烈,药品能不能最终销售出去,关键的关键在于医生的处方。由于医生手上的那一支笔决定着药品的销量,控制权最大,因此医生的回扣占比最大;

为什么要公关招标机构呢?因为在卫生行政部门出台的药品集中招标采购和零差率政策倒逼药品生产经营不得不开展“高定价、大回扣”的隐性交易竞争。“高定价”是“大回扣”的前提条件!对于投标的药品生产企业而言,低价中标的药品,由于没有给医生回扣的空间,药品就不可能有销量,不得不接受“低价中标死翘翘”的悲惨结局;如果高价中标,给医生的回扣空间大,药品的销量就会暴涨。药品集中招标采购决定着全国4000多家药厂的命运,每一次招标对于药厂而言都是生死大战,为了谋求高价中标,为后续的回扣促销预留足够的空间,提升中标药品的回扣竞争力,参与投标的药厂(或者药厂指定的代理商)必须想尽一切办法、动用一切资源公关主导招标的政府机构,让主导药品招标的有关部门成为一个权力极大的肥缺!我国公立医疗机构每年的药品采购额为1万亿,按照5%的比例估算,公关招标机构的费用约为500亿元,平摊每个省(直辖市、自治区)约16亿元。正因为如此,中国社科院教授朱恒鹏指出:“政府集中招标的过程不是降低药品费用的过程,不是减少返利回扣等不正之风的过程,而是相关政府部门参与药品利益分配的过程”。

药品生产企业、药品流通企业和医药代表由于充分的竞争,不可能获得暴利,只能获得行业的平均利润。

为了让中标的药品进入医院的实际采购目录,并搞清楚哪个医生开了多少药(统计医生处方量),就需要公关医院院长、副院长、科室主任、统方部门一定的费用。

由于这些费用都是非法支出,只有用现金支付才相对安全,不能正常入账,也不能抵税,所以药厂或者药商需要通过各种方式偷逃税款、洗出用于回扣的现金(连GSK这样的跨国制药企业也不例外,其通过旅行社洗钱的行为被公安部查处并曝光),这就需要支付一定的洗钱成本。

第二,按照徐毓才的办法,不但能“使市场在资源配置中起决定性作用”而且能“更好发挥政府作用”,实现“有效市场”与“有为政府”有机统一,从根本上有效解决药价虚高、回扣泛滥的顽疾!

这是因为:

(1)从政府的角度看:政府只管医保支付价、不再直接干预医疗机构的药品采购价格,这样既避免了政府伸手过长、干预和破坏正常的市场竞争,又防止了医疗机构和药品供应商无限制的抬高药品价格,损害社会公共利益,既不“缺位”又不“越位”。

(2)从市场的角度看:市场对资源的配置主要是通过价格、竞争等来实现的。只有把确定药品实际交易价格的权力归还给市场,并且建立降低药品采购成本收益归医疗机构所得的机制,才能促进医疗机构主动降低药品的实际采购价,进而促进药品供应商之间的价格竞争,倒逼药品供应商不断降低供货价格,实现药品采购价格的理性回归。药品采购价格的理性回归,对于价格虚高、回扣促销、药物滥用、医保基金浪费、医患矛盾恶化等一系列问题可以起到釜底抽薪的治理效果——价格合理,就没有回扣的空间;没有回扣的刺激,医生就不会滥用药;没有药物滥用,医保基金和患者的药物负担就会减轻;患者负担减轻,就医的性价比提升,医患矛盾就会缓解;此外,药物价格的合理回归也有利于纠正购销领域中的不正之风,净化市场环境,让药企的竞争行为从“高定价、大回扣”的非法竞争回归为价格、质量、服务的良性竞争。

(3)从政府和市场的关系看:充分的市场竞争所导致的药品采购价格理性回归,让政府部门可以轻松的获知药品真实的价格信息,据此对医保支付价进行调整,不但有理有据,科学合理,而且有利于遏制权力寻租。政府管的更少,但效果更好。

总而言之,徐毓才关于药品价格问题的改革建议能够让“两只手”各就其位,相得益彰,实现“有效市场”与“有为政府”的有机统一,从根本上解决药价虚高、回扣泛滥以及由此而衍生的一系列严重问题。

其实,徐毓才所提出的医改方案,从理论上讲与党中央强调的“使市场在资源配置中发挥决定性作用和更好发挥政府作用”精神高度吻合,从实践上讲早就在日本和台湾实行了20余年且效果非常的好。那么,有关部门为何一直以医药的“特殊性”、“公益性”等作为“医疗不能市场化”、必须“坚持政府主导”的理由,拒绝这一套行之有效的方案呢?

口号与理念之争的背后真正原因在于,行之有效的市场化方案意味着有关部门将失去权力寻租的空间。

(1)医疗要不要“市场化”、能不能“市场化”不是人为意志所能决定的,而是由整个社会经济体制大环境决定的。社会主义市场经济体制的确定,决定了我国医疗必然是“市场化”的——不是公开的市场化,就是地下的市场化,没有第三种可能,地下的市场化就意味着成本高、效率低、腐败、黑暗。

(2)至于医疗服务的“公益性”,根本就不是“政府主导”的理由,因为人类社会实践特别是我国40年改革开放的实践早就证明,“市场化”最符合公众利益,是实现“公益性”的最佳途径。市场化的“逐利机制”不但不是人类社会的灾难,反而是推动社会进步的强大动力。在自由交易的市场化环境下,只有满足他人和社会的利益诉求才能实现自己的利益,“自利”与“利他”是完美统一的。亚当·斯密早就告诉我们,“我们的晚餐并非来自屠宰商、酿酒师和面包师的恩惠,而是来自他们对自身利益的关切”。如果医生的医术与服务质量与其收入挂钩,那么医生自然不敢怠慢病人,因为病人才是上帝。相反,如果医生的医术与服务质量与其利益毫无关系,完全指望自身的道德和“官员”约束,那么医生就会想办法地下谋利和讨好官员,病人就要遭殃。因此,我国医改的真正问题不是要破除市场竞争机制,而是要废除政府对医疗的垄断机制。

(3)至于医药的“特殊性”,就更不是政府主导的理由。“民以食为天”,要说特殊性、重要性,粮食、食盐等商品比药品还重要,在放开之前,主管粮食和盐业的部门都说不能放开,一放就乱。但粮食放开后,不但解决了人民群众的吃饭问题,而且吃的更好、更丰富了;食盐放开后,食盐价格下降几倍,品类(含碘、不含碘;老人、小孩、孕妇专用等)更加丰富,供应充足。

首席智囊刘鹤指出,改革开放四十年取得辉煌成就的关键因素在于“承认物质利益追求和保护合法的经济利益”、“凡是改革成功之处,都在这一最基本的问题上坚持了市场制度的信条。”

国内外的理论和实践反复证明,政府主导的医改之路是死路一条,医改只有走市场化的道路才能成功,我国有关部门为何就是不信邪,偏偏要搞“政府主导”呢?

实际上,“医药不能市场化”是有关部门为了“国家权力部门化,部门权力利益化,部门利益个人化”而捏造的一个天大的谎言!

在政府主导的医改路径下,政府不当管制导致的一系列恶果都会成为有关部门进一步加强不当管制的理由,有关部门的官员们在大搞权钱交易的同时让医改陷入泥潭,然后以“医改是世界难题”为借口掩人耳目、逃脱罪责。

反过来,如果中国的医改走市场化道路,有关部门就会从一个肥缺变成清水衙门。例如,按照徐毓才提出的药品价格改革建议,用市场的手来配置医疗资源,推行政府只管医保支付价政策,取消有关部门主导的药品集中招标采购,把确定药品采购价的权力归还医疗机构,并允许医疗机构通过降低药品采购价格获利,那么药企就没有必要也不可能采用“高定价、大回扣”的竞争策略,质量、服务、价格的公开竞争将代替公关权力部门的竞争,有关部门将失去权力寻租的“大肥肉”。这才是有关部门反对、抗拒医药“市场化”的根本原因。

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